<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>Mẫu đơn xin phép</title>
</head>

<body>
<table cellspacing="0" cellpadding="0" width="650">
  <tr>
    <td colspan="11" align="right">Mẫu số 13 </td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11"><div align="center"><strong>C&#7896;NG H&Ograve;A X&Atilde; H&#7896;I CH&#7910; NGH&#296;A VI&#7878;T   NAM</strong></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11"><div align="center"><strong>&#272;&#7897;c L&#7853;p - T&#7921; Do - H&#7841;nh   Ph&uacute;c</strong></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11"><div align="center">------------------------</div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="right"><em>Tân Thành, ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007</em>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11">&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11"><div align="center"><strong>BẢN KHAI CÁ NHÂN </strong></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11">&nbsp;</td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td width="12"><div align="justify"></div></td>
    <td width="636" colspan="10"><div align="justify"><strong>H&#7885; v&agrave; t&ecirc;n:</strong> nguyen xuan nghe, N&#259;m sinh:  </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td><div align="justify"></div></td>
    <td colspan="10"><div align="justify"><strong>Nguy&ecirc;n qu&aacute;n:</strong>  </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td><div align="justify"></div></td>
    <td colspan="10"><div align="justify"><strong>Tr&uacute; qu&aacute;n:</strong>  </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td colspan="10"><strong>Nghề nghiệp hiện nay</strong> (nhân dân, hưu trí, mất sức lao động, cán bộ xã....):  </td>
  </tr>
  <tr>
    <td></td>
    <td colspan="10"><div align="justify"><strong>&#272;ã đ&#432;&#7907;c h&#432;&#7903;ng tr&#7907; c&#7845;p:</strong>    </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td><div align="justify"></div></td>
    <td colspan="10"><div align="justify">Tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét cấp thẻ bảo hiểm y tế./. </div></td>
  </tr>
  

  <tr>
    <td><div align="justify"></div></td>
    <td colspan="10" height="20"><div align="justify"><br />
        <br />
        <br />
    </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" valign="top"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
      <tr>
        <td width="55%" valign="top" align="center"><table width="94%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
          <tr>
            <td><strong>Xác nhận của UBND xã (phường)</strong><br />
              <br />
Nội dung đã kê khai trên và chữ ký của ông (bà) nguyen xuan nghe là đúng.</td>
          </tr>
          <tr>
            <td align="center">................, ngày.....tháng......năm........... <br />
              <strong>TM.UBND</strong><br />
              <strong>Chủ tịch </strong></td>
          </tr>
        </table> 
          </td>
        <td width="45%" align="center" valign="top"><strong>Ng&#432;&#7901;i khai </strong><br />
          (k&yacute; t&ecirc;n, ghi rõ họ tên) </td>
      </tr>
    </table></td>
  </tr>
</table>
</body>
</html>
